自人類與靈長類的近親們分道揚鑣起，人類作為一個獨特的物種，開啟了一條截然不同的演化路徑。隨著科技進(jìn)步和生產(chǎn)力水平的提高，人類壽命逐漸擺脫饑荒、瘟疫、戰(zhàn)亂等歷史上造成人口急劇減少因素的影響，人口總量及平均壽命顯著增加。衰老及伴隨的各種退行性疾病逐漸成為影響人類壽命及生活質(zhì)量的制約因素。以干細(xì)胞技術(shù)為核心的再生醫(yī)學(xué)正是在這種背景下應(yīng)運而生。

俗話說，科技是一把雙刃劍。歷史上每次技術(shù)創(chuàng)新（尤其是跟人類健康有關(guān)的醫(yī)療技術(shù)）都引起很多新的倫理問題，干細(xì)胞技術(shù)也不例外。下面，小編簡單總結(jié)全球（包括國內(nèi)）對干細(xì)胞研究及臨床轉(zhuǎn)化中倫理問題的認(rèn)識，并談?wù)剛€人的理解。

人類的正常發(fā)育過程好比一個特殊的計時器，一旦按下啟動按鈕就無法停止。胚胎干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)明好比給這個計時器裝了一個暫停按鈕，讓人類得以從早期胚胎中提取細(xì)胞（通常是內(nèi)細(xì)胞團(tuán)），經(jīng)過體外培養(yǎng)得到可以一直傳代擴增的胚胎干細(xì)胞系。胚胎干細(xì)胞經(jīng)過誘導(dǎo)，可以分化成人體任何一種細(xì)胞。因此，胚胎干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)明理論上為器官移植等替代治療技術(shù)提供源源不斷的種子細(xì)胞來源。1981年，小鼠胚胎干細(xì)胞系首先成功建立，這項技術(shù)的發(fā)明人之一英國科學(xué)家馬丁·埃文斯于2007年獲得諾貝爾獎；1998年，人類胚胎干細(xì)胞系成功建立，小編預(yù)測發(fā)明人美國科學(xué)家詹姆斯·湯姆森有望獲得諾貝爾獎，前提是胚胎干細(xì)胞產(chǎn)品成功獲批上市，這一天也許5-10年就能到來。

2006年，日本科學(xué)家山中伸彌發(fā)明iPS技術(shù)。iPS細(xì)胞在很多方面和胚胎干細(xì)胞很類似，特別是關(guān)鍵的四倍體發(fā)育實驗結(jié)果（2009年由周琪院士、高紹榮等團(tuán)隊分別報道）。由于iPS細(xì)胞可以從體細(xì)胞重編程獲得，繞開了胚胎干細(xì)胞建系過程中利用早期胚胎（盡管這些胚胎通常都是IVF手術(shù)剩余的無用材料）這一步，大大降低了倫理方面的爭議。因此，ips技術(shù)誕生伊始，就受到科學(xué)界及社會的追捧。山中伸彌本人也憑借這項發(fā)明獲得2012年的諾貝爾獎。

然而，隨著研究的深入，科學(xué)家逐漸意識到iPS細(xì)胞盡管和胚胎干細(xì)胞無限接近（類似程度取決于誘導(dǎo)iPS細(xì)胞的技術(shù)及單個iPS細(xì)胞系的質(zhì)量，需要大量的鑒定工作，而且目前缺少絕對可靠的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)），二者之間并不能畫等號。另外，不同體細(xì)胞來源的iPS細(xì)胞，在分化潛能上有所不同，即表觀遺傳記憶現(xiàn)象。因此，現(xiàn)階段就聲稱ips技術(shù)可以完全取代胚胎干細(xì)胞研究，為時尚早。

目前科學(xué)家已經(jīng)發(fā)明了不破壞胚胎，從單個細(xì)胞建立胚胎干細(xì)胞系的技術(shù)（2008年，Chung et al）。只是實際情況中，這一技術(shù)的價值并不大，除了倫理上的考量。一般胚胎干細(xì)胞建系的材料來自IVF剩余胚胎，從這些胚胎中分離單個細(xì)胞建系，剩余的胚胎部分通常沒其他用途。這一技術(shù)目前最大的醫(yī)學(xué)價值是產(chǎn)前診斷，即從IVF胚胎中取一個細(xì)胞進(jìn)行基因檢測，剩余胚胎部分仍能正常發(fā)育成個體。

因此，在2016版的《ISSCR干細(xì)胞研究和臨床轉(zhuǎn)化指南》中這樣寫道：干細(xì)胞研究在提升我們對人類發(fā)育和疾病的理解方面有巨大前景；要研究解決與人類發(fā)育早期階段相關(guān)的問題，建立某些類型的多能干細(xì)胞系，則必須研究人類胚胎。ISSCR堅持認(rèn)為，在嚴(yán)格的科學(xué)和倫理監(jiān)管下，對植入前人類胚胎的科學(xué)研究在倫理上是允許的，特別在人類發(fā)育、遺傳和染色體疾病、人類生殖和新型疾病治療方法等領(lǐng)域。小編認(rèn)為十分客觀和中肯。

小編認(rèn)為，目前國際上關(guān)于干細(xì)胞研究及臨床轉(zhuǎn)化中倫理問題的規(guī)范，最全面的當(dāng)屬國際干細(xì)胞研究學(xué)會（ISSCR）公布的指南。ISSCR先后于2006年及2008年公布了《人類胚胎干細(xì)胞研究規(guī)范指南2006》和《干細(xì)胞臨床轉(zhuǎn)化指南》，并于2016年將二者合并，公布了《干細(xì)胞研究和臨床轉(zhuǎn)化指南》。《指南》分為五部分，第一部分是基本倫理原則，第四部分關(guān)于媒體報道，第五部分關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)制定，核心是第二部分的胚胎干細(xì)胞相關(guān)研究及第三部分的臨床轉(zhuǎn)化。

通篇讀下來，小編的感受是《指南》的起草遵循國際基本倫理原則及主要國家關(guān)于胚胎干細(xì)胞相關(guān)研究的規(guī)定，十分專業(yè)和合理，可以作為各個國家制定相應(yīng)法規(guī)的參考。如《指南》第一部分規(guī)定，臨床試驗永遠(yuǎn)不能因?qū)ξ磥砘颊叩氖芤娉兄Z而無視當(dāng)下研究受試者的福利；有效的知情同意權(quán)，這意味著無論是在研究還是治療情況下，都應(yīng)該給參與者提供準(zhǔn)確信息，讓其了解相關(guān)風(fēng)險，以及基于干細(xì)胞的新的干預(yù)的證據(jù)狀態(tài)。盡管干細(xì)胞有著巨大的應(yīng)用前景，在研究階段仍要優(yōu)先考慮受試者的福利，不能拿這部分先行者當(dāng)“小白鼠”。

在人類胚胎研究的可容許性及嚴(yán)格的科學(xué)和倫理監(jiān)管要求方面，ISSCR的立場與其他相關(guān)組織的政策聲明是一致的，包括美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會倫理委員會，2013）、歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會（ESHRE倫理和法律工作組，2001）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（2006）、英國人類受精與胚胎學(xué)管理局（2008）。關(guān)于干細(xì)胞治療臨床試驗，必須遵循國際公認(rèn)的關(guān)于倫理設(shè)計、臨床試驗開展以及受試者保護(hù)的原則（包括美國衛(wèi)生，教育和社會福利部，1979；歐盟歐洲議會和理事會，2001；世界醫(yī)學(xué)學(xué)會，1964）。主要要求包括有充分的臨床前數(shù)據(jù)，獨立的監(jiān)管和同行評議，公平的受試者選擇，知情同意，研究受試者的監(jiān)察，研究實施的審核，以及臨床試驗的注冊和報告。

對于是否有必要成立專門的倫理委員會，ISSCR的態(tài)度比較開放。以EMRO流程為例（包含對人類胚胎干細(xì)胞研究的監(jiān)管，以及對一些并不特別需要獲取干細(xì)胞的研究的監(jiān)管），可以在機構(gòu)、地方、地區(qū)、國家或國際層面單獨開展，也可以多層面聯(lián)合開展，而且并不需要單獨的、專門的委員會來執(zhí)行，但前提是整個審查流程有效、公正、嚴(yán)格。

關(guān)于胚胎干細(xì)胞相關(guān)研究，ISSCR將其分為3類。這3類中，第1類無需審查；第2類需要審查后才能開展；第3類禁止研究。

第1類基于已有人胚胎干細(xì)胞系的研究，由于之前已經(jīng)通過倫理審查，因此這里不再需要額外審查；另外，關(guān)于重編程的研究，只要理論上得到的細(xì)胞不具備發(fā)育成人類胚胎的能力，則無需審查。第2點背后的技術(shù)邏輯是全能細(xì)胞和多能細(xì)胞的區(qū)別。胚胎干細(xì)胞屬于多能干細(xì)胞，正常情況下不能發(fā)育成滋養(yǎng)外胚層，光憑自身無法形成人類胚胎；而全能細(xì)胞具備分化成胚胎和胚外組織的能力。因此，不是所有的重編程研究都沒有倫理爭議。

第2類包括8條，根據(jù)內(nèi)容又可分為3塊。前3條屬于研究材料的獲得，包括胚胎和配子；第4條涉及在胚胎和配子上進(jìn)行基因修飾，例如2015年中山大學(xué)教授黃軍就進(jìn)行的CRISPR/Cas9修飾人類胚胎的研究；第5-8條包括胚胎干細(xì)胞建系、全能細(xì)胞研究、人胚胎體外發(fā)育及混合胚胎研究，這幾條研究的紅線是體外發(fā)育的胚胎形成原條或生殖細(xì)胞，目前國際上的共識是時間不能超過14天。

第3類跟第2類在內(nèi)容上互補，進(jìn)一步細(xì)化各類研究的紅線，可以分為兩塊。一塊是胚胎分化成原條或生殖細(xì)胞，無論是通過體外培養(yǎng)、子宮外或非人類子宮內(nèi)發(fā)育、嵌合體的技術(shù)手段（分別對應(yīng)1、2、5條）；第二塊是經(jīng)過基因修飾的卵子的體內(nèi)發(fā)育，包括替換整個基因組（核移植，即克隆人）或修飾某個基因。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，ISSCR又對兩類新技術(shù)做出規(guī)定，包括基因修飾和嵌合體研究。通過CRISPR/Cas9等基因修飾技術(shù)，理論上可以徹底治愈各類遺傳病。然而，這類技術(shù)尚不成熟，而且有被濫用的風(fēng)險（如通過優(yōu)化基因得到超級人類），因此ISSCR目前對這類研究持否定態(tài)度。對于另一種治療手段（線粒體替代療法），由于采用完全不同的方法并且不需要直接對核基因組進(jìn)行修改，ISSCR持支持態(tài)度，并且國際上（英國等國家）已有成功應(yīng)用的報道。另一類研究是通過人類全能或者多能細(xì)胞與動物宿主進(jìn)行融合以實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系的嵌合，需要專門的研究監(jiān)管，背后的邏輯是很難定義這類人-動物嵌合體的屬性。

臨床轉(zhuǎn)化這部分最核心的問題有兩類，一類是治療細(xì)胞的來源，另一類是臨床試驗的設(shè)計。

關(guān)于生物材料的獲取，總的指導(dǎo)原則是所有用于人類胚胎和干細(xì)胞研究的配子、胚胎和體細(xì)胞在獲取前必須進(jìn)行嚴(yán)格的審查。另外，如果研究人員從組織樣本庫中獲得體細(xì)胞，知情同意書不是必須的，因為在捐獻(xiàn)者決定將相關(guān)生物材料捐給組織樣本庫的環(huán)節(jié)中，已經(jīng)簽署了知情同意書，樣本庫要做的就是根據(jù)知情同意書中規(guī)定的應(yīng)用范圍獨立或通過合作的形式開展基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化研究。《指南》建議，對于進(jìn)行同種異體使用的細(xì)胞捐贈，捐贈者需要簽署書面的合法有效的知情同意書，同意書應(yīng)涵蓋：在合適條件下潛在研究及治療的應(yīng)用、意外發(fā)現(xiàn)的反饋、研究成果潛在的商業(yè)應(yīng)用以及其他問題所適用的條款。2017年8月，中國細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會干細(xì)胞生物學(xué)分會發(fā)布《干細(xì)胞通用要求》，對于知情同意書范圍做出相似規(guī)定，符合國際慣例，有利于推動研究成果轉(zhuǎn)化。

關(guān)于生物材料捐獻(xiàn)，最棘手的問題是捐贈者補償。完全不給予補償顯然不合理，而補償?shù)姆绞胶蜆?biāo)準(zhǔn)必須拿捏得恰到好處，稍有不慎就會有買賣人體器官之嫌。目前國際通用的原則是：對于選擇提供用于研究的儲存組織的個人，不應(yīng)該在他們決定參加研究之前對樣本儲存的費用給予報銷，杜絕捐贈和獲利間的聯(lián)系；對于獲取用于研究的新鮮體細(xì)胞和精子的情況，在審查流程中可以確定對捐贈者實際花費的報銷，不得為捐贈者提供超出實際費用的支付或者任何形式的利益，也是為了避免補償標(biāo)準(zhǔn)超出實際花費，導(dǎo)致捐贈者為了經(jīng)濟利益作出捐贈決定。

對于臨床轉(zhuǎn)化，《指南》規(guī)定獲批前臨床試驗的任何階段都需要知情同意流程，尤其對于早期干細(xì)胞治療，應(yīng)盡量避免受試者對試驗結(jié)果過于樂觀，并消除對治療效果的誤解。另外，早期治療的首要考慮因素是安全性，其次才是療效；對新治療手段的初始測試應(yīng)控制在低風(fēng)險下進(jìn)行，即使研究很可能得到治療效果，也不能直接升級到更高風(fēng)險的測試條件。特殊情況下，臨床醫(yī)生與臨床科學(xué)家可以考慮為極少數(shù)患者提供在常規(guī)臨床試驗之外的、未經(jīng)證實的干細(xì)胞治療，但必須嚴(yán)格遵守《指南》所列舉的高度約束性規(guī)定。

干細(xì)胞研究與轉(zhuǎn)化在生物醫(yī)學(xué)上有廣闊的應(yīng)用前景。然而對于任何新技術(shù)，必須嚴(yán)格監(jiān)管。一旦濫用，就會打開潘多拉魔盒，結(jié)果很難掌控，甚至有可能帶來一場人道主義災(zāi)難！