新冠時(shí)代，如何護(hù)佑兒童群體？

來(lái)源：作者：人氣：-發(fā)表時(shí)間：2022-04-02 14:52:00【大中小】

不少研究認(rèn)為新冠肺炎主要威脅老年人、基礎(chǔ)病患者等免疫力低下人群，兒童感染后一般癥狀輕微，鮮有重癥病例，因而在新冠病毒對(duì)兒童影響方面關(guān)注較少。

《紐約郵報(bào)》3月12日?qǐng)?bào)道，美國(guó)CDC數(shù)據(jù)顯示，今年年初以來(lái)，美國(guó)已有550名兒童死于新冠肺炎，對(duì)比此前累計(jì)的1017死亡病例呈激增狀態(tài)。其中，在兒童死亡數(shù)據(jù)中，高達(dá)三分之一的新冠肺炎確診兒童死于奧密克戎病例激增期間。

對(duì)此，芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心科默兒童醫(yī)院兒科重癥專家杰森表示：“與此前變異毒株不同，奧密克戎對(duì)大眾的影響主要集中在上呼吸道，但兒童上呼吸道較窄，所以更容易受到刺激，從而導(dǎo)致在奧密克戎?jǐn)U散期間，住院患兒數(shù)量大規(guī)模激增”。從數(shù)據(jù)來(lái)看，新冠肺炎死亡只出現(xiàn)在不健康或有風(fēng)險(xiǎn)因素的兒童身上的說(shuō)法并不準(zhǔn)確。

兒童新冠后遺癥嚴(yán)重程度或被低估

雖然兒童感染新冠病毒后重癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人，但感染后也會(huì)出現(xiàn)癥狀多樣的后遺癥，目前關(guān)注度較高的有多系統(tǒng)炎癥綜合征和長(zhǎng)期COVID，即使無(wú)癥狀感染者也不能幸免。

一、罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥：多系統(tǒng)炎癥綜合征

多系統(tǒng)炎癥綜合征（Multisystem Inflammatory Syndrome in Children，MIS-C）是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在新冠病毒感染后的2至6周，主要表現(xiàn)為身體不同器官的炎癥反應(yīng)，包括心臟、肺、腎臟、大腦、皮膚、眼睛或胃腸器官，開始表現(xiàn)為胃痛、皮疹和發(fā)燒，后期可能發(fā)展成危及生命的心臟損傷，需要及時(shí)住院治療。MIS-C在兒童中的發(fā)生率不到0.01%，但一旦發(fā)生，68%的病例都需要重癥監(jiān)護(hù)支持[1]。

2020年4月，MIS-C與嚴(yán)重新冠病毒感染之間出現(xiàn)時(shí)間上的關(guān)聯(lián)交叉，引發(fā)研究人員的關(guān)注。

MIS-C與嚴(yán)重新冠病毒感染之間出現(xiàn)時(shí)間上的關(guān)聯(lián)交叉

2020年5月，WHO對(duì)兒童MIS-C初步定義為[2]：

1. 0-19歲的兒童和青少年，發(fā)燒持續(xù)大于3天；

2. 皮疹或雙側(cè)非化膿性結(jié)膜炎或粘膜皮膚炎癥跡象（口腔、手或腳）；

3. 低血壓或休克；

4. 心肌功能障礙、心包炎、瓣膜炎或冠狀動(dòng)脈異常（包括ECHO檢查結(jié)果或肌鈣蛋白/NT-proBNP升高）的特征；

5. 凝血障礙的證據(jù)（PT、PTT、d-Dimers升高）；

6. 急性胃腸道疾病（腹瀉、嘔吐或腹痛）；

7. 炎癥標(biāo)志物，例如ESR、C反應(yīng)蛋白或降鈣素原升高；

8. 未出現(xiàn)其他微生物引起的炎癥，包括細(xì)菌性敗血癥、葡萄球菌或鏈球菌休克綜合征；

9. 確診COVID-19的證據(jù)（RT-PCR、抗原檢測(cè)或血清學(xué)陽(yáng)性）。

2020年4月到5月，在新冠大流行期間，至少6個(gè)歐美國(guó)家出現(xiàn)超百例不明兒童MIS-C。2021年10月9日，一名16歲的以色列少年因患MIS-C死亡。2021年11月23日，世衛(wèi)組織發(fā)布COVID-19相關(guān)多系統(tǒng)MIS-C兒童治療指南。該指南表示，盡管MIS-C是一種嚴(yán)重的疾病，但通過(guò)正確的醫(yī)療護(hù)理，患兒可以順利康復(fù)。除了支持性治療和護(hù)理外，世衛(wèi)組織更新的指南還建議對(duì)患有這種疾病的住院兒童（0-18歲）使用皮質(zhì)類固醇。該建議是在獲得三項(xiàng)觀察性研究，匯總了來(lái)自885名患者的數(shù)據(jù)之后提出的。

二、兒童的長(zhǎng)期隱形殺手：長(zhǎng)期COVID

迄今為止，大多數(shù)已發(fā)表的關(guān)于Post-COVID-19（也稱“長(zhǎng)期COVID”）的研究主要集中在成年人群，而關(guān)于COVID-19對(duì)兒童的長(zhǎng)期影響少有報(bào)道。3月10日，一項(xiàng)發(fā)布在預(yù)印本平臺(tái)medRxiv題為“Long COVID in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analyses”的研究分析評(píng)估了兒童和青少年長(zhǎng)期COVID的患病率，并確定感染COVID-19后出現(xiàn)的全部體征和癥狀。

長(zhǎng)期COVID發(fā)病率在成人及兒童中較為普遍，世界衛(wèi)生組織、英國(guó)國(guó)家健康與臨床卓越研究所和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院曾給出不同定義（圖1）。

圖1 官網(wǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)長(zhǎng)期COVID定義（信息來(lái)源：機(jī)構(gòu)官網(wǎng)丨圖片來(lái)源：生物探索）

這項(xiàng)研究通過(guò)關(guān)鍵詞檢索共收集68篇關(guān)于兒童和青少年長(zhǎng)期COVID的文章，篩選后選用21項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，其中18篇來(lái)自歐洲，其余3篇分別來(lái)自伊朗、巴西和澳大利亞，共涉及80071名兒童和青少年。

此次研究共確定了40多種與COVID-19相關(guān)且對(duì)兒童和青少年的身心健康有長(zhǎng)期影響的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期COVID的患病率為25.24%（圖2）；對(duì)于住院患者，長(zhǎng)期COVID的患病率為29.19%，略高一些。與對(duì)照組相比，感染新冠病毒的兒童出現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難、嗅覺(jué)喪失或發(fā)燒風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。

圖2 兒童長(zhǎng)期COVID的患病率與臨床癥狀（圖源：[1]）

在長(zhǎng)期Covid中，最普遍的臨床表現(xiàn)依次為是情緒癥狀（如悲傷、緊張、憤怒、抑郁和焦慮）、疲勞、睡眠障礙、頭痛、呼吸道癥狀、咳痰或鼻塞、認(rèn)知癥狀（如注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、精神錯(cuò)亂和記憶力減退）、食欲不振、運(yùn)動(dòng)不耐受和嗅覺(jué)改變（如嗅覺(jué)減退、嗅覺(jué)喪失、嗅覺(jué)亢進(jìn)、嗅覺(jué)異常和幻覺(jué)），所占比重可見圖3，剩余其他癥狀的患病率均低于5.00%。

圖3 長(zhǎng)期Covid中的常見臨床癥狀（數(shù)據(jù)來(lái)源：[1]丨制圖：生物探索編輯團(tuán)隊(duì)）

全球兒童疫苗接種接受度，尚處于中等水平

在新冠病毒依然肆虐的背景下，兒童接種疫苗對(duì)于群體免疫至關(guān)重要。2022年1月24日，中國(guó)專家學(xué)者在Vaccines期刊發(fā)表了首篇針對(duì)父母和監(jiān)護(hù)人為兒童接種疫苗意愿的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和元分析的報(bào)道。

研究人員通過(guò)關(guān)鍵詞檢索出452條記錄，經(jīng)過(guò)篩選之后最終將來(lái)自16個(gè)國(guó)家和地區(qū)的29項(xiàng)相關(guān)研究納入薈萃分析，這些研究集中發(fā)表于2020年至2021年，共涉及68327名參與者，參與者們多數(shù)是在線或出院后參與調(diào)查研究。此項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)全球兒童疫苗接種接受率約為61.40%，具體接種數(shù)據(jù)如下（表1）：

表1 按人群特征進(jìn)行亞組分析的結(jié)果

1. 研究顯示，在亞洲進(jìn)行的研究占比48%，研究人口占比最大的為中國(guó)，其次分別是美國(guó)和沙特阿拉伯；

2. 不同國(guó)家和地區(qū)的疫苗接種接受率區(qū)間跨度為47.99%至91.42%。其中南美洲意愿最高，為91.42%；其次為歐洲72.66%、亞洲58.33%、北美洲52.25%；而大洋洲疫苗接種接受度最低，為47.99%；

3. 從國(guó)家數(shù)據(jù)來(lái)看，接種意愿最高的國(guó)家為巴西（91.42%）；其次是英國(guó)（89.14%）；最低的為美國(guó)（47.03%）。疫苗接種意愿接近全球平均水平（61.40%）的為加拿大（61.91%）和韓國(guó)（64.16%）。

在本次研究中，研究人員進(jìn)一步調(diào)查了影響兒童疫苗接種意愿的主要因素，重點(diǎn)涵蓋教育水平（15/29）、性別（12/29）以及父母和監(jiān)護(hù)人的年齡（8/29），結(jié)果顯示如下：

1. 高中或以下學(xué)歷的參與者不太愿意為孩子進(jìn)行COVID-19疫苗接種，而接受過(guò)大學(xué)或高等教育的參與者更愿意為孩子接種疫苗；

2. 研究顯示比起女性家長(zhǎng)，男性家長(zhǎng)更愿意為自己的孩子接種疫苗，這可能是因?yàn)閺男睦矸矫妫行员扰愿鬃龀鲆恍懊半U(xiǎn)行為”；

3. 與30歲以上的人相比，30歲以下的父母和監(jiān)護(hù)人不太可能為孩子接種疫苗。這可能是因?yàn)槟觊L(zhǎng)的父母和監(jiān)護(hù)人在信息選擇方面更有經(jīng)驗(yàn)，他們可以更準(zhǔn)確地判斷疫苗的利弊。年輕父母和監(jiān)護(hù)人因?yàn)槭艿揭呙缲?fù)面消息的影響，最終導(dǎo)致疫苗接種猶豫不決；

4. 15項(xiàng)研究探討了參與者不愿意接種疫苗的原因，發(fā)現(xiàn)對(duì)疫苗安全性的顧慮仍然是主要因素。其中，有60.99%的參與者對(duì)此表示擔(dān)憂，24.20%的參與者懷疑疫苗的有效性。

總體而言，世界各地的父母和監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童接種COVID-19疫苗的接受度中等（61.40%）。父母和監(jiān)護(hù)人的年齡、科學(xué)信息的獲取、常規(guī)和流感疫苗接種意愿都是影響疫苗接種意愿的潛在重要因素。對(duì)于兒童而言，接種疫苗的直接益處是可以保護(hù)有基礎(chǔ)疾病的兒童群體；間接益處則可以通過(guò)減少病毒傳播來(lái)保護(hù)他人，在阻斷傳染病傳播中發(fā)揮重要作用。因此，提高兒童COVID-19疫苗接種率至關(guān)重要。

保護(hù)全年齡段兒童，實(shí)現(xiàn)群體免疫是良策

從去年開始，國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童疫苗的接種逐步放開。在我國(guó)，2021年7月16日，經(jīng)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制有關(guān)部門組織論證，批準(zhǔn)國(guó)藥集團(tuán)中國(guó)生物北京生物制品研究所新冠病毒滅活疫苗用于3-17歲人群中緊急使用，全國(guó)各地開始部署18歲以下未成年人的疫苗接種。

2021年11月2日，美國(guó)CDC正式建議5歲至11歲兒童接種輝瑞新冠疫苗，12歲及以上的青少年應(yīng)接種加強(qiáng)針。CDC主任瓦倫斯基表示，盡管兒童患重癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，但新冠疫情已經(jīng)對(duì)兒童社交、心理和教育帶來(lái)嚴(yán)重影響，而允許兒童接種新冠疫苗將有助于回歸正常生活。隨后，其他國(guó)家也紛紛放開兒童接種疫苗的限制（表2）。

表2 不同國(guó)家批準(zhǔn)兒童接種疫苗的年齡段

疫苗可以直接保護(hù)接種人，但也可以間接保護(hù)未接種疫苗人群。因此，在兒童疫苗接種尚不能實(shí)現(xiàn)全年齡段式覆蓋的背景下，提高群體接種比例，實(shí)現(xiàn)群體免疫是保護(hù)低齡兒童的重要防護(hù)手段。目前，這一結(jié)論已有研究支撐。

近日，以色列研究人員通過(guò)國(guó)家大型醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫(kù)，利用家庭的緊密聯(lián)系，分析了疫苗預(yù)防感染的效果以及疫苗降低感染者傳染性的效果。他們發(fā)現(xiàn)父母接種疫苗不僅可以保護(hù)自己，還可以降低不符合接種條件的兒童感染風(fēng)險(xiǎn)。與雙親未接種疫苗的兒童相比，雙親接種疫苗的兒童感染可能性降低了58.1%[4]。

研究者將父母疫苗接種狀況與兒童新冠病毒感染率進(jìn)行了比較，并根據(jù)可能影響感染的家庭特征調(diào)整了研究?jī)?nèi)容。

2021年1月至2021年3月期間，Alpha是以色列新冠病毒的主要變體，與父母雙方均未接種疫苗的兒童相比，父母一方接種疫苗的兒童感染可能性降低了26%，父母雙方接種疫苗的兒童感染可能性降低了71.7%。

在2021年7月至2021年9月期間，Delta是以色列主要的病毒變種，在此期間推出了成人的第三劑加強(qiáng)針，與雙親未接種疫苗的兒童相比，雙親接種疫苗的兒童感染的可能性降低了58.1%。

這些數(shù)據(jù)表明，無(wú)論感染是來(lái)自家庭成員、學(xué)校還是社區(qū)，父母接種疫苗對(duì)于降低兒童平均感染風(fēng)險(xiǎn)都具有重要影響。即使接種過(guò)疫苗的父母依然存在感染風(fēng)險(xiǎn)，但是接種疫苗卻能減少感染后體內(nèi)的病毒載量、感染持續(xù)時(shí)間及病毒傳播能力，這也間接地減少了病毒傳播。

以上三項(xiàng)研究都聚焦于新冠病毒與兒童健康，研究發(fā)現(xiàn)兒童感染新冠病毒后引發(fā)的后遺癥并沒(méi)有預(yù)想的那么輕微，一些長(zhǎng)期后遺癥應(yīng)引起社會(huì)和家長(zhǎng)的重視；其次，通過(guò)國(guó)際范圍內(nèi)兒童疫苗接種意愿數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)全球兒童疫苗接種接受度尚處于中等水平，還存在較大上升空間，提高父母為兒童的接種意愿應(yīng)從增強(qiáng)大眾對(duì)疫苗的信任度入手；而對(duì)于那些疫苗接種覆蓋不到的低年齡段兒童群體，提高群體接種比例，建立對(duì)新冠病毒的群體免疫則為上策。各國(guó)政府還應(yīng)在宣傳推廣上多下功夫，提高大眾對(duì)疫苗的認(rèn)識(shí)和接受度，共助全球早日戰(zhàn)勝新冠病毒！

參考資料：

[1]Long COVID in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analyses. Sandra Lopez-Leon, Talia Wegman-Ostrosky, Cipatli Ayuzo del Valle, Carol Perelman, Rosalinda Sepulveda, Paulina A Rebolledo, Angelica Cuapio, Sonia Villapol. medRxiv 2022.03.10.22272237; doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.10.22272237

[2]https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19

[3]Chen F, He Y, Shi Y. Parents' and Guardians' Willingness to Vaccinate Their Children against COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vaccines (Basel). 2022 Jan 24;10(2):179. doi: 10.3390/vaccines10020179. PMID: 35214638; PMCID: PMC8880569. 179. https://doi.org/10.3390/vaccines10020179

[4]Science, 375 (6585), DOI: 10.1126/science.abo2959

[5]各國(guó)兒童接種疫苗政策比較